# Track 03 — Workflows (implant dentistry / 口腔种植)

> Wave 2 Track 03 — 10 完整 SOP: 单牙后牙延期 / 单牙美学区即刻 + 即刻临时 / 多牙后牙 / All-on-4 上颌 / All-on-4 下颌 / 上颌窦侧壁开窗 同期 / 上颌窦侧壁开窗 分期 / 经牙槽嵴顶 Summers / GBR 水平骨增量 分期 / Peri-implantitis 治疗 + 1 颧种植 (advanced 备选). 每个 SOP: 适应症 / 禁忌 / 入门路径 / **资深路径** (跳过 / 优化 / 额外 deltas) / 常见并发症 / 评估指标 / source_ids. Industry: implant dentistry, locale=global (中外双语并重), profile=practitioner.
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> 结构约束 notes (诚实): (1) 口腔种植 SOP 极强 evidence-based: 单牙 + 多牙 + 全口 + 上颌窦 + GBR + peri-implantitis 6 大主线在 ITI Treatment Guide Vol 1-12 + 2017 World Workshop + EFP S3 Guideline 已成系统共识, 国际 fellow 培训 (ITI Fellowship / AO Fellowship / 北医 / 华西 进修) 全部跑这条主轴. (2) "入门 vs 资深" 差异在 implant dentistry 极典型 — Buser 2017 SAC 分类 (Straightforward/Advanced/Complex) 是国际共识官方语言, 入门 (S 类) 走 ITI Treatment Guide step-by-step, 资深 (A/C 类) 加数字化 + 即刻 + 个性化 + 软组织; 但 **资深 ≠ "更花哨"** — 反例: 全国大量民营 "All-on-4 当天种当天用" 把 Advanced/Complex case 当 Straightforward 做, 是 Buser/Chen/Belser/Tarnow 共识反复警告的 overtreatment 反模式. (3) 即刻种植 (Type 1) + 即刻负重 严格限定适应症 (ISQ ≥ 70 + 殆力可控 + 骨量充足 + 4-wall 完整 + 患者依从), Hämmerle/Chen 2004 + Buser 2017 ITI Consensus 都明确不可泛化 — 教程 vs 临床现实 之间最大差距点. (4) Peri-implantitis 治疗 SOP: 2017 World Workshop 重新定义 case 标准 (BoP+ + PPD≥6mm + 骨吸收 ≥3mm), EFP 2023 S3 Guideline 给四阶段治疗框架, 但实际治疗效果 5 年复发率仍 25-60% (Heitz-Mayfield 2014 SR), 不和稀泥. (5) All-on-4: Maló 2003-2019 系列长期数据 92-95% 5-10 年存活 (但 Maló 本人 + Nobel Biocare 强关联, vendor bias 自知), 独立中心 (Patzelt 2014 SR / Soto-Penaloza 2017 SR) 略保守 90-92%; 适应症 = 全口无牙颌, 不可 partial edentulous "拔光做全口". (6) 中国 KOL 主战场: 林野 (北医 / All-on-X) / 宿玉成 (北医 / 现代种植学) / 邱立新 (北医 / 即刻种植) / 满毅 (华西 / 复杂骨增量) / 周磊 (中山光华 / 数字化), 但其讲座/病例多在公众号 (黑名单), 改走大学医院教研页 + 中华口腔医学杂志 + ITI/AO 中文化进修班. (7) 数字化导板 (静态) vs 动态导航: 静态 (coDiagnostiX / NobelClinician / 3Shape Implant Studio + 3D-printed guide) 精度 0.5-1.5mm (Tahmaseb 2014 SR), 动态 (X-Guide / Navident) 精度相近但学习曲线陡 — 不是必上, 看 case 复杂度. (8) AI 辅助 (Diagnocat CBCT 自动分割 + 神经标定 + Denti.AI 病灶检测 + DTX Studio Implant 2.0 智能规划) 2024-2026 进入临床, 但 RCT 实证仍稀少 (主要单中心准确度论文), 标 "辅助 ≠ 替代医生判断".

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## Source Manifest

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| T03-S088 | https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28230337/ | verified_primary | 2026-05-17 | PubMed / Clin Oral Implants Res | Esposito+Grusovin+Polyzos+Felice+Worthington 2010 / 2018 "Timing of implant placement after tooth extraction: immediate, immediate-delayed or delayed implants? A Cochrane systematic review" — SOP #1/#2 timing |
| T03-S089 | https://www.pmphmedicine.com/Books/showBook.html?bookid=4051 | surrogate_primary | 2026-05-17 | 人卫出版社 | 教材 — 林野 主编《口腔种植学》(人卫 第 2 版 2014) — 中国 SOP 中文化主源 |
| T03-S090 | https://www.pmphmedicine.com/Books/showBook.html?bookid=2589 | surrogate_primary | 2026-05-17 | 人卫出版社 | 教材 — 宿玉成 主编《现代口腔种植学》(人卫 第 3 版 2024) — 中国 SOP 中文化主源 |
| T03-S091 | https://book.douban.com/subject/35147683/ | verified_primary | 2026-05-17 | book.douban.com | 周磊 主编《口腔数字化种植诊疗》(人卫 2020) — SOP 资深路径 数字化 中文 |
| T03-S092 | http://zhkqyx.yiigle.com | surrogate_primary | 2026-05-17 | 中华口腔医学杂志 / 中华医学会 | 协会 (期刊) — 中华口腔医学杂志 月刊 — 中国 SOP 一手 (含 林野/宿玉成/邱立新/满毅 论文) |
| T03-S093 | http://www.cjos.com.cn | surrogate_primary | 2026-05-17 | 中国口腔种植学杂志 | 协会 (期刊) — 中国口腔种植学杂志 双月刊 — 中国种植专科 SOP 一手 |
| T03-S094 | http://www.cmaes.org/cn/Index/category/category_id/27.html | surrogate_primary | 2026-05-17 | 中华口腔医学会 种植专委会 | 协会 — CSA 种植专业委员会页 + 年会 + 共识 (含 中文化 ITI consensus + 国产品适应症 共识) |
| T03-S095 | http://www.kq.bjmu.edu.cn/jxjy | surrogate_primary | 2026-05-17 | 北医口腔继续教育办公室 | 协会 (syllabus) — 北医口腔继教 林野/邱立新 进修班 课程目录 — 中国 SOP 进修一手 |
| T03-S096 | http://kq.scu.edu.cn/jixu/ | surrogate_primary | 2026-05-17 | 华西口腔继续教育中心 | 协会 (syllabus) — 华西口腔继教 满毅 复杂骨增量 + GBR 进修班 — SOP #9 中文 |
| T03-S097 | https://www.iti.org/treatment-guides | surrogate_primary | 2026-05-17 | iti.org | 协会 (ITI consensus) — ITI Treatment Guide 系列总览 (重复主入口) |
| T03-S098 | https://www.iti.org/cn | surrogate_primary | 2026-05-17 | iti.org/cn | 协会 (ITI consensus 中文化) — ITI 中文站 — 中国学员 SOP 中文化入口 |
| T03-S099 | https://www.biohorizons.com/clinicaleducation.aspx | surrogate_primary | 2026-05-17 | BioHorizons | vendor docs — BioHorizons Clinical Education (Laser-Lok + 软组织 collar) — SOP #1-#3 |
| T03-S100 | https://www.osstem.com/eng/products/implants/ts3-cas-kit/ | surrogate_primary | 2026-05-17 | Osstem | vendor docs — Osstem TS III CAS (Crestal Approach Sinus) Kit 经牙槽嵴顶套件 — SOP #8 |

(100 sources total. Verified_primary: 48 / Surrogate_primary: 52 / Secondary: 0 / Reference: 0 / Blacklisted+Dead: 0. 一手率 = (48+52)/100 = 100%.)

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## 3.1 SOP — 单牙后牙种植 · 延期植入 · 二期 submerged (Brånemark-classic, ITI SAC = Straightforward)

> 适用对象: 单牙后牙缺失 (6/7/上颌前磨牙 5), 牙槽嵴宽度 ≥6mm, 高度 ≥10mm, 无急性炎症, ASA I-II, 患者依从配合. SAC = Straightforward. 是国际 Fellow 培训第一类 case, 入门医生独立操作起点.

### 适应症
- 单颗后牙缺失 (拔牙 ≥8-12 周 软组织愈合 + 牙槽窝初步骨愈合).
- 牙槽嵴宽度 ≥6mm (颊舌向), 高度 ≥10mm (距下牙槽神经 / 上颌窦底 ≥2mm 安全距离).
- 缺隙近远中宽度 ≥7mm (避免邻牙根碰撞 + 留 1.5mm Choquet 距离).
- 邻牙牙周健康 (no active periodontitis, BoP <10%, PPD ≤4mm).
- 殆关系稳定, 对颌存在.

### 禁忌
- **绝对**: 未控制糖尿病 (HbA1c >8.0%), 头颈放疗 >50 Gy 6 个月内, 静脉双膦酸盐治疗中 (BRONJ 高风险), 急性局部感染 / 蜂窝织炎, 严重未治牙周炎, 未控制凝血障碍 / 抗凝药未停 (INR >3.5).
- **相对**: 控制良好的糖尿病 (HbA1c 7.0-8.0%, 需多学科评估), 重度吸烟 (≥20 支/日, 失败率翻倍, Klokkevold+Han 2007 T03-S075), 口腔卫生差 (PI >30%), 夜磨牙未控 (需 splint 保护), 妊娠 (建议产后).

### 入门路径 (10-12 步, 总周期 6-8 个月)
1. **初诊评估** (Visit 1, 60 min): 病史 + 全身查 (ASA + 用药 + HbA1c + 凝血) + 牙周检查 (探诊 全口 BoP/PPD) + 殆评估 + 模型 / 口扫 + panoramic X-ray 初筛. 拍照存档 (knee-of-the-camera 标准 5 张).
2. **CBCT 拍片 + 设计** (Visit 2, 30 min + chairside planning 1-2 h): CBCT FOV 8x8cm 局部, 评估 (a) 牙槽嵴宽度 + 高度; (b) 下牙槽神经 / 颏孔 / 上颌窦底距离; (c) 邻牙根; (d) 骨密度 (D1-D4, Misch T03-S025); (e) 颊舌向皮质骨厚度. 在 coDiagnostiX/NobelClinician/3Shape Implant Studio (T03-S051/T03-S052/T03-S053) 或免费 BlueSky Plan (T03-S054) 内 restoration-driven 设计 implant 位置 + 长度 + 直径.
3. **知情同意 + 治疗计划** (Visit 2 同次): 书面 + 图文 + 患者签字; 明记 失败率 (单牙后牙 5 年 ~96%, 10 年 ~93%, Jung 2012 SR T03-S069), peri-implantitis 风险, 感觉异常风险, 美学 / 功能预期, 费用明细.
4. **拔牙 + 软组织愈合 8-12 周** (如未拔): 微创拔牙 (避免颊侧骨板骨折), 不必位点保存 (4-wall 完整 → 自然愈合 OK; 4-wall 缺损 → 走 SOP #2 Type 2 早期植入).
5. **一期手术 (implant placement, Visit 3, 60-90 min)**:
   - 局麻 (4% articaine 1:100k epi, 牙槽侧 + 腭侧浸润, 下颌 IAN block).
   - 切开 (mid-crestal incision, paracrestal if KM ≥2mm, with 1-2 颗 vertical relief 释放).
   - 翻全厚瓣 暴露牙槽嵴.
   - **drilling sequence** (Straumann BLT 4.1x10mm Roxolid SLActive 范例 T03-S039/T03-S040): pilot Ø2.2 mm → Ø2.8 → Ø3.5 → final Ø4.1 mm profile drill. 转速 800 rpm 充分冷却 (4°C 生理盐水 50 ml/min).
   - 植入 implant, 终末扭矩 ≥35 Ncm (理想 35-50 Ncm; >70 Ncm 警惕骨过压 + 微骨折), Osstell ISQ ≥70 入选条件.
   - 安装 closure screw (submerged), 软组织无张力缝合 (4-0 / 5-0 Vicryl / monocryl).
6. **术后医嘱**: 抗生素 (amoxicillin 500mg q8h x5d, 青霉素过敏改 azithromycin 500mg qd x3d, 国际共识非强制, 但中国常规给), NSAID (ibuprofen 400mg q6h prn), 漱口 (chlorhexidine 0.12% bid x10d), 冷敷 24h, 软食 7d, 不刷创面.
7. **拆线 7-10 天** (Visit 4, 15 min): 检查 软组织愈合, 拍 periapical X-ray 基线.
8. **骨结合期 等待 3-4 个月** (下颌 3 mo, 上颌 4 mo, Brånemark protocol; SLA/SLActive 可缩至 6-8 周 Buser early loading, 见资深路径).
9. **二期手术 (uncover, Visit 5, 30 min)**: 局麻 + crestal punch (或 mini-flap), 取出 closure screw, 拧入 healing abutment (gingival former) 4-5 mm 高度. ISQ 复测确认 ≥70 (secondary stability).
10. **软组织成熟 2-3 周** (Visit 6, 15 min): 检查 软组织 sulcus 形态.
11. **印模 / 数字化扫描** (Visit 7, 60 min): 传统 — open-tray pickup impression copings + polyether (Impregum); 数字化 — scanbody + 口扫 (TRIOS 5 / iTero Lumina). 送技工.
12. **试戴 + 终修** (Visit 8, 60 min): 安装 custom titanium abutment (CAD-CAM) + screw-retained porcelain-fused-to-zirconia crown 或 monolithic zirconia. 终扭矩 abutment screw 35 Ncm (Straumann) / 15-25 Ncm (其他系统, 按 vendor), occlusion 调整为 implant-protected occlusion (light centric, no lateral interference). 螺丝孔 PTFE + 树脂封闭.

### **资深路径** (SAC Straightforward 但患者要求快/美学, 资深医生独立 6-12 月经验 +)
- **跳过 二期 uncover 手术** (改 non-submerged one-stage, healing abutment 一期同时安装) — 适用 KM ≥3mm + 软组织生物型厚 + 终扭矩 35-45 Ncm 区间稳定; 减少 1 次手术 + 4 周等待. 出处 ITI TG Vol 2 T03-S002, Gallucci 2018 T03-S036. (诚实: 不适用 KM <2mm / 美学区 / 患者吸烟).
- **跳过 拔牙 + 8-12 周软组织愈合** (改 Type 2 早期种植 4-8 周 软组织愈合后种 + 同期 GBR) — Buser 2009 early placement T03-S061; 整体周期 缩 1-2 月. 需 CBCT 二次评估颊侧骨板.
- **优化 缩短骨结合期** (Straumann SLActive / Buser early loading 6-8 周 / Gallucci 2018 immediate-loading T03-S036) — 适用 ISQ ≥75 + 单冠后牙 + 终扭矩 ≥45 Ncm; 总周期 6-8 mo → 3-4 mo.
- **优化 数字化全链** (CBCT 设计 + 口扫 → 静态导板 fully guided + 同步设计 临时冠) — 用 coDiagnostiX/NobelClinician/3Shape Implant Studio (T03-S051/T03-S052/T03-S053) + 3D-printed tooth-supported guide (院内或 Smop SwissMeda); 减少 visit 1-2 次; 精度 Tahmaseb 2014 SR 0.5-1.5mm (T03-S037). 缺点 — 设计费 + 导板费 + 学习曲线.
- **额外 个性化 CAD-CAM titanium 基台** (替代 stock abutment) chairside CEREC milling 或 lab milled, 适配 软组织 emergence profile, 1 visit 完成印模 + 临时 + 终修预备 (TRIOS + ATLANTIS / Encode workflow). 出处 ITI TG Vol 11 T03-S010 + Joda 2018 T03-S038.
- **额外 动态导航 (X-Guide T03-S049 / Navident T03-S050)** 替代静态导板, 在窄间隙 / 邻牙倾斜 / 多平面调整 case 灵活, 不需 寄送 制板, 但学习曲线陡 (50+ case 起步).
- **额外 PRF (Choukroun L-PRF T03-S055)** 覆盖植入位点 + closure screw, 加速软组织愈合 7d → 3-5d, 减少术后肿胀.

### 常见并发症 (mitigation)
- **术中骨过压 / 骨折断** (高扭矩 + D1 骨): mitigation = predrill larger / bone tap; 出现 → 不强行植入, 改备小一号, 必要延期.
- **下牙槽神经 / 颏孔损伤** (下颌 6/7 区): 持续麻木 / 烧灼感; mitigation = CBCT 预测距神经管 ≥2mm 安全距离 + 用 stoppers + drill 短 0.5mm; 出现 → 立即 CBCT 复查, 必要拧出 implant + 高剂量糖皮质激素 + 维生素 B 复合, 神经外科会诊.
- **早期失败 (≤6 月, 5 年率 ~2-3%, Jung 2012 T03-S069)** = 未骨结合, ISQ 下降 + 移动度: mitigation = 严格无菌 + 充分冷却 + 高初期稳定性 +患者依从.
- **晚期失败 (≥1 年, 主因 peri-implantitis)**: 见 SOP #10.
- **screw loosening** (修复后 6-24 月): mitigation = 终扭矩按 vendor 准确 + occlusion 调整 implant-protected + 夜磨牙 splint; 出现 → 重拧 + 重检 occlusion.
- **abutment / screw 折断** (罕见, 高殆力 + 长悬臂): mitigation = 桥设计避免悬臂 ≥1 单位 + 配 night guard.
- **cement-retained 黏接剂残留 → peri-implantitis** (Wilson 2009 经典): mitigation = 改 screw-retained 优先, 必须 cement 时用 access channel + cement margin supragingival.

### 评估指标 / 成功标准 (Albrektsson 1986 + 当代修订, T03-S035)
- **存活率**: 5 yr ≥95%, 10 yr ≥92% (Buser 2012 SLA 511 implants T03-S020).
- **MBL (marginal bone loss)**: <1.5 mm 第 1 年, <0.2 mm 每年其后.
- **PPD**: ≤5 mm, ΔPPD <2 mm 与基线比.
- **BoP**: <30% sites, no suppuration.
- **ISQ**: 基线 ≥70 (insertion), 4 mo ≥70 (osseointegration confirmed).
- **PES/WES**: 后牙非关键, 单冠 emergence + papilla fill 主观满意.

### AI 辅助 (2024-2026)
- CBCT 自动神经标定 + 骨密度热力图 (Diagnocat / Denti.AI), 减少 chairside planning 时间 30-50%.
- DTX Studio Implant 2.0 智能 implant 位置建议 (基于 50k+ case 训练), 资深医生用作 second opinion, 不替代决策.

### Source IDs
T03-S001, T03-S002, T03-S012, T03-S013, T03-S020, T03-S025, T03-S035, T03-S036, T03-S038, T03-S039, T03-S040, T03-S046, T03-S047, T03-S049, T03-S051, T03-S052, T03-S053, T03-S054, T03-S055, T03-S061, T03-S069, T03-S072, T03-S075, T03-S088, T03-S089, T03-S090, T03-S099.

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## 3.2 SOP — 单牙美学区即刻种植 + 即刻临时 (上颌前牙 1-3, ITI SAC = Complex)

> 适用对象: 上颌前牙单颗 (中切牙 / 侧切牙 / 尖牙) 拔牙同期种植 + 即刻临时修复. SAC = Complex (除非完美 4-wall + 厚 biotype + 低笑线 + ASA I + 资深医生 ≥5 yr 美学区经验 ≥50 case). 国际公认 implant dentistry 最高难度 case 之一.

### 适应症
- **strict (Buser 2017 ITI Consensus T03-S080 + Chen-Buser 2009 T03-S063)**: 拔牙原因为 vertical fracture / endo failure / 外伤 (非牙周病急性感染), 4-wall socket 完整 (尤其颊侧骨板 ≥1mm 厚度, CBCT 确认), 软组织 biotype 厚 (gingival thickness ≥1mm, TST 探针法), KM ≥3mm, 低-中笑线, 邻牙骨水平正常 (CEJ-bone <3mm Tarnow 5mm rule T03-S024), 患者依从 + 美学预期合理.
- 邻牙存在 + 牙周健康 (papilla 支撑骨足).
- 殆关系 — 临时冠 out-of-occlusion 可实现 (overbite + overjet 不强迫接触).

### 禁忌
- **绝对**: 同 SOP #1 全身禁忌; 颊侧骨板缺失 / 骨折 (改 Type 2-4 延期); 急性化脓性感染.
- **相对 (强烈不推荐 Type 1 immediate)**: 高笑线 + 薄 biotype + ASA III + 重度吸烟 + 邻牙骨吸收 ≥3mm + 患者完美主义美学预期, 中国大量民营连锁忽视这些指标做 "拔牙立即种" 是 overtreatment 反模式 (Buser 2017 共识反复警告 T03-S080).

### 入门路径 (12-15 步, 总周期 6-9 个月)
1. **初诊 + 美学诊断** (Visit 1, 90 min): 同 SOP #1 基础 + **美学专项**: (a) 笑线评估 (静态 + 动态, 大笑暴露龈 = 高风险); (b) biotype 评估 (TST 探针, ≥1mm = 厚, <1mm = 薄 + 高风险); (c) 邻牙 CEJ → bone crest 距离 (≤5mm → papilla 易保留, >5mm → 难, Tarnow T03-S024); (d) PES/WES 基线 (Belser 2009 T03-S021, Fürhauser 2005 T03-S022); (e) 患者面部 + 唇线 + 笑线照片 + 视频.
2. **CBCT + 数字化设计** (Visit 2, 90 min + chairside 2-3 h): CBCT FOV 5x5cm 局部超清晰 (≤0.1mm voxel), 评估 颊侧骨板厚度 (CBCT 在 ≤1mm 时低估, 慎判) + 牙根周邻牙根 + 鼻腭管 + 切牙管. coDiagnostiX/3Shape 内 restoration-driven 设计: implant 位置 偏腭侧 (palatal-shifted axis, 颊侧 留 ≥2mm gap for grafting), 长度 ≥10mm (达鼻底皮质骨), 直径 narrow (3.3-3.5mm, 留颊侧 grafting 空间), platform 距 future CEJ 3-4mm subcrestal.
3. **预制临时冠 shell** (lab 或 chairside): 基于扫描数据 milled / 3D-printed PMMA crown shell, 待植入后 chairside 衬垫.
4. **知情同意 — 美学 case 专项书面** (Visit 2 同次): 明记 (a) 失败率 + Type 1 比 Type 3 延期高 5-10% (Cosyn 2019 SR T03-S064 中性结论), (b) 美学失败 (软组织退缩 ≥1mm) 风险 10-20% 即使最佳手法, (c) 二次手术 / CTG / 重做修复 可能性, (d) PES 期望 ≥8 (满分 10) 但保留 6-8 余地.
5. **拔牙微创** (Visit 3, 同期手术 day, 30 min within 总手术 2-3 h):
   - 局麻 (4% articaine 1:100k epi, 浸润 + 腭侧 + 鼻腭).
   - **不翻瓣** (flapless 优先, 保留 颊侧骨膜血供): periotome / Benex extractor / 牙根分割 (避免颊侧骨板骨折).
   - 牙槽窝清创 + 检查 4-wall + 颊侧骨板完整性 (探针 / CBCT 比对).
6. **即刻植入** (同期, 60 min):
   - **位置**: palatal-shifted (从 incisal edge 视角, 进入点在 cingulum 处), 角度 与 future 切端 走向一致, 深度 platform 3-4mm subcrestal (按 Tarnow 邻牙 CEJ 参考).
   - **drilling sequence**: 按 vendor (NobelActive 4.3x13mm 范例 T03-S041): 用 pilot drill 起点偏腭侧 (skiver to engage palatal bone, 避免 drill 沿牙槽窝 颊侧滑), 逐级扩孔 至 final.
   - 植入 implant, 终扭矩 ≥35 Ncm (理想 40-60 Ncm, 即刻临时必要), ISQ ≥70.
7. **Gap grafting** (jumping gap 颊侧 ≥2mm 必填): 100% DBBM (Bio-Oss small particle T03-S043), 不混自体 (颗粒小, 长期 dimensional stability 好); 不放屏障膜 (flapless + dense graft 不需要).
8. **CTG 软组织增厚** (薄 biotype 强烈推荐, 厚 biotype 可省): 上腭取 1.5x10mm CTG, tunnel 颊侧 sub-mucosal 植入. (Esposito 2012 Cochrane T03-S028 软组织 SR).
9. **临时冠 chairside 衬垫 + 安装** (同期 60 min): 安装 temporary abutment (PEEK 或 titanium provisional), PMMA shell 内衬 self-cure 树脂 chairside 重建 emergence profile (concave-convex S-shape), **out-of-occlusion** (centric + protrusive + lateral 全无接触), screw retained 临时 (扭矩 15 Ncm). 抛光 + 修整 emergence profile.
10. **术后医嘱**: 同 SOP #1 + 软食 严格 8 周 (不咬硬物 ≥前牙), 不吹口哨 / 不抿嘴 / 不舔临时冠.
11. **拆线 7-10 天 + 临时冠检查**: 调整 emergence + 检查 软组织 sulcus.
12. **软组织成熟 6 个月** (美学 case 必须 ≥6 mo, 不可缩短 — 软组织重塑曲线在 6 mo 趋稳).
13. **二期 印模 / 数字化扫描** (Visit 6-7, 60 min): 用 customized impression coping 复制临时冠 sulcus 形态 (transfer emergence profile) 或扫描 临时冠+ scanbody.
14. **试戴 + 终修** (Visit 8, 90 min): 个性化 zirconia abutment (CAD-CAM, ATLANTIS Encode / Straumann Variobase + 上部 zirconia) + monolithic 或 layered zirconia crown (e.max press 替代). 终扭矩 abutment 35 Ncm. PES/WES 终评估, 目标 ≥8.
15. **维护召回**: 3 mo / 6 mo / 12 mo 复诊, 之后每年.

### **资深路径** (Complex case 资深美学医生 ≥5 yr 经验)
- **跳过 二期软组织 CTG 成形** (if biotype 厚 ≥1mm + KM ≥3mm + 颊侧骨板 ≥1.5mm 完整 + 邻牙 CEJ-bone <4mm) — 减少 1 次取骨区手术 + 患者上腭不适. 出处 Buser 2017 T03-S080.
- **跳过 临时冠 staged design** (改 一次终修不经临时, 适用 严格 4-wall + 厚 biotype + 患者快速诉求 + ≥1 yr osseointegration 后) — 罕见 indication, 一般不推荐.
- **优化 数字化全链** (DICOM + STL 合并 → fully-guided 静态导板 sleeveless + 同步 chairside 即刻临时 CAD-CAM milled): 整套 chair time 3-4h → 2-2.5h, 精度 ≤0.5mm. Joda 2018 T03-S038, ITI TG Vol 11 T03-S010.
- **优化 socket-shield (Hürzeler 2010) 或 部分牙根保留 (PET)** — 极复杂 case, 颊侧 fragment 保留以维持 buccal bone volume; 学术尚有争议 (长期 RCT 数据 6 yr Bäumer 2017 支持但 sample 小), 资深医生 case-by-case 不作默认.
- **额外 PRF (L-PRF + i-PRF 双层 Choukroun T03-S055)** mix DBBM 注入 gap + 覆盖 socket — 加速软组织 + 早期血供; 临床主观感受好, RCT 改善效应小但安全.
- **额外 动态导航 (X-Guide T03-S049)** 在窄间隙 / 邻牙根贴近 / palatal-shifted 角度调整时实时反馈, 优于静态导板 (静态导板预制无法实时调整).
- **额外 PES/WES 数字化拍摄 + AI 评分** (Diagnocat / 自研模型) 客观化美学评估替代主观打分.

### 常见并发症
- **颊侧骨板术中折断** (薄壁 + 微创不到位): mitigation = periotome 先用 + 不旋转拔牙力; 出现 → **放弃 Type 1, 转 Type 2** + 位点保存 + 4-8 周后再评估.
- **软组织退缩 ≥1mm** (薄 biotype + 颊侧骨板薄 + 过深植入): mitigation = palatal-shifted + gap graft + CTG; 出现 → 二期 CTG + 临时冠 emergence 重塑; ≥2mm 退缩可能需 重新做 (整体失败).
- **papilla 缺失 / blunting** (邻牙 CEJ-bone >5mm Tarnow violation T03-S024): mitigation = 患者预期管理, 必要 邻牙 全冠 修改 contact point + interproximal soft tissue 治疗; permanent loss 不可逆.
- **immediate provisional 早期负载失败** (occlusion 未严格 out-of-occlusion + 患者咬硬物): mitigation = 严格 occlusion 调整 + 严守软食 8 周; 出现 → 拆临时, 改 healing abutment, 延迟终修 3-6 mo.
- **gray hue through tissue** (titanium abutment + 薄 biotype + 软组织退缩): mitigation = zirconia abutment (white) 替代 + biotype 增厚.
- **abutment loosening** (即刻临时 + 螺丝扭矩偏低): mitigation = 临时扭矩 15 Ncm 标准, 终修扭矩按 vendor 35 Ncm 全 torque.
- **失败需 explantation + 二次种植**: 患者经济 / 时间 / 情绪冲击大, 知情同意必须 cover.

### 评估指标
- **存活率**: 5 yr ~92-95% (Cosyn 2019 SR T03-S064, immediate vs delayed 略低).
- **MBL**: <1 mm 第 1 yr, <0.2 mm 每年.
- **PES**: 1 yr ≥8, 5 yr ≥7 (轻微退缩可接受).
- **WES**: ≥8 (crown 美学).
- **patient-reported satisfaction**: VAS ≥80/100.

### AI 辅助
- Diagnocat / Denti.AI CBCT 自动颊侧骨板厚度测量 + 神经标定.
- AI-driven crown shape suggestion (3Shape Smile Design + DSD) 与患者沟通 + 临时冠预设.
- 注意: AI 不替代临床软组织 biotype 触诊判断.

### Source IDs
T03-S001, T03-S003, T03-S010, T03-S012, T03-S013, T03-S021, T03-S022, T03-S024, T03-S028, T03-S036, T03-S038, T03-S041, T03-S042, T03-S043, T03-S046, T03-S049, T03-S051, T03-S054, T03-S055, T03-S061, T03-S062, T03-S063, T03-S064, T03-S069, T03-S072, T03-S080, T03-S088.

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## 3.3 SOP — 多牙后牙缺失 · 2-3 颗 implant 桥 / splinted crown (ITI SAC = Advanced)

> 适用对象: 后牙 2-3 颗连续缺失 (e.g. 缺失 5-6-7 上颌 或 6-7-8 下颌), 用 2-3 颗 implant + 多单位修复 (single crowns splinted / 3-unit bridge / 3-unit bridge with 1 pontic). SAC = Advanced (跨度 + 多颗 + 殆力 + 设计判断).

### 适应症
- 后牙 2-3 颗连续缺失.
- 牙槽嵴宽度 ≥6mm, 高度 ≥10mm (≥8mm 下颌神经上方).
- 邻牙健康 (no advanced perio), 殆 关系稳定.
- 患者预算可承担 2-3 颗 implant + 多单位修复.

### 禁忌
- 同 SOP #1 全身禁忌.
- 牙槽嵴严重萎缩 (宽度 <5mm) — 走 SOP #9 GBR 分期.
- 上颌后牙残余骨高度 <5mm — 走 SOP #6/#7 sinus lift.

### 入门路径 (12 步, 总周期 6-8 个月)
1. **初诊评估** (Visit 1, 60 min): 同 SOP #1 + 多颗 caso 殆 关系 + 对颌情况 + 跨度计算.
2. **CBCT + 设计** (Visit 2, 90 min): coDiagnostiX/NobelClinician restoration-driven 设计:
   - **implant 数量决策**: 3-unit FPD = 2 implant + 1 pontic (典型 5-缺-6-7 用 5 + 7 implant, 6 是 pontic) 或 2 implant + 2 pontic (跨度 ≤3 单位); 4-unit 慎重 ≥3 implant.
   - **位置**: Tarnow rule 种植体间距 ≥3mm crest-to-crest (T03-S023), 邻天然牙 ≥1.5mm Choquet rule, axial 平行 + 共同就位道 (parallelism within 15°).
   - **splinted vs 单冠**: 多颗后牙建议 splinted (殆力分散 + screw 维护方便); single crowns 仅在 implant 间距 >7mm + 殆力低 case.
   - **screw vs cement**: 强烈推荐 screw-retained (黏接剂残留风险 + 取下方便) (ITI TG Vol 6 T03-S006).
3. **知情同意**: 同 SOP #1, 明记 跨度风险 + 桥失败 1 颗整桥失效.
4. **一期手术** (Visit 3, 90-120 min): 同 SOP #1 但 2-3 颗 同期, 注意每颗 ISQ 单独评估, axial 平行用 parallel pin / guide.
5. **拆线 7-10 d**.
6. **骨结合 3-4 mo** (下颌 3, 上颌 4).
7. **二期 uncover** (Visit 5, 45 min): 多颗 healing abutment.
8. **软组织成熟 2-3 周**.
9. **印模 / 数字化** (Visit 7, 90 min): 多 implant impression copings splinted (e.g. Pattern Resin GC + dental floss splint + 二次扫描验证 stitching 偏差; 数字化 — 多 scanbody + best-fit alignment + 偏差报告 <50μm).
10. **wax-up / 数字化 try-in**: 临时 PMMA bridge 试戴 5-7 d 验证 occlusion + esthetics.
11. **终修 试戴 + 安装** (Visit 9, 90 min): screw-retained multi-unit zirconia bridge on titanium base abutments (Variobase / Ti-base + zirconia hybrid), 终扭矩 35 Ncm/screw, occlusion implant-protected (light centric + 取消 lateral interference).
12. **3-6 mo / 1-yr / 之后 1-yr 召回**.

### **资深路径** (SAC Advanced 资深医生)
- **跳过 multi-stage uncover** (一期 non-submerged tissue-level, 直接 healing abutment 一次到位) — 适 KM ≥3mm + 终扭矩 35+ Ncm + 健康 biotype. ITI TG Vol 2 T03-S002.
- **跳过 临时桥试戴** (if 数字化全链验证 occlusion 在 CAD 中) — 减少 1 visit.
- **优化 immediate-loading multi-unit fixed bridge** (Gallucci 2018 T03-S036): 2-3 颗 implant 同期 + chairside PMMA bridge cross-arch splinted, 适 ISQ ≥75/each + 终扭矩 ≥40 Ncm + 殆 控制可; 出来 6 yr 存活 ~94%. 周期 6 mo → 4 mo.
- **优化 数字化导板 fully-guided + 同期 临时桥 CAD-CAM milled** — Joda 2018 T03-S038, ITI TG Vol 11 T03-S010; 精度 0.5-1.5mm; 多颗 implant 平行性 提升.
- **额外 Tilted distal implant** (mimic All-on-4 远中倾斜 远中悬臂 减少, 避免上颌窦或下牙槽神经) — 适 跨度 ≥4 unit + 解剖障碍. Maló 2003 T03-S016.
- **额外 短种植体 (≤6mm Straumann / Bicon)** 替代 sinus lift 在 上颌后牙 ≥5mm 残余骨 — 短期 5 yr ≥95% (Esposito 2014 short implant SR), 长期 crown-root ratio 不利, 资深医生 选择性使用 + 患者知情.
- **额外 个性化 multi-unit abutment + screw-retained zirconia full-arch** (一体化 milled, 排除 cement) ITI TG Vol 11 T03-S010.

### 常见并发症
- **平行性偏差** (多颗 implant 不共线): mitigation = parallel pin + guide; 出现 → angulated abutment 或 angulated screw access (ASC) channel (Nobel ASC); 严重 → 重做 single crowns 替桥.
- **印模 stitching 误差 → ill-fit bridge** (临床插不进 / 殆受力不均 → screw 松 + 骨吸收): mitigation = splinted copings + 二次扫描 + best-fit alignment + lab try-in; 出现 → 重印.
- **桥体 (pontic) 食物嵌塞 + 软组织炎症**: mitigation = pontic ovate 设计 + 患者 用 super-floss / 水牙线; 出现 → 重做 pontic.
- **screw loosening (multi-unit, 殆力 + lateral force)** : mitigation = implant-protected occlusion + 严格 torque + night guard; 出现 → 重拧 + 检查 occlusion.
- **桥单颗 implant 失败 → 整桥失效**: mitigation = 备用方案 single crowns; 出现 → 拆桥, 局部 explantation + GBR + 重种.
- **MBL ≥1.5mm 第 1 yr**: 评估 occlusion + 微生物 + 表面感染.

### 评估指标
- **存活率**: 桥 5 yr ~95%, 10 yr ~92% (Pjetursson 2007 T03-S068).
- **complication rate**: technical (screw loose / ceramic chipping) 5 yr ~30% (Jung 2012 T03-S069), biologic <10%.
- **MBL**: <1.5mm 第 1 yr.

### AI 辅助
- 数字化软件 implant 自动平行性建议 + occlusion 接触点预测.
- AI bridge design (3Shape Dental System AI Design): 形态自动生成, 资深医生审改.

### Source IDs
T03-S002, T03-S006, T03-S008, T03-S010, T03-S012, T03-S016, T03-S023, T03-S025, T03-S036, T03-S038, T03-S046, T03-S051, T03-S068, T03-S069, T03-S080, T03-S088, T03-S089, T03-S090, T03-S092.

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## 3.4 SOP — 上颌全口 All-on-4 · 即刻负重 (Maló protocol, ITI SAC = Complex)

> 适用对象: 上颌全口无牙颌 (或预备全部拔除), 殆颌可恢复, 患者要求 fixed prosthesis (不接受义齿) + 即刻功能. SAC = Complex. Maló 2005 上颌奠基论文 T03-S017.

### 适应症
- **strict**: 全口无牙颌 (上颌), 牙槽嵴垂直高度前牙区 ≥5mm + 后牙区 (前 sinus 区) ≥5mm (避免 sinus lift), 患者 ASA I-II, 殆力可控 (无重度磨牙), 经济 + 心理 + 维护承担力.
- 替代方案被排除 (传统义齿 不接受, 6-8 implant + sinus lift overdenture 经济不允许, zygoma 严重萎缩才走).
- 患者满意 "all-acrylic 临时 + zirconia 终修" 计划.

### 禁忌
- **绝对**: 严重未控糖尿病 / 头颈放疗 / IV 双膦酸盐 / 凝血障碍.
- **相对 (强烈警示)**: 重度磨牙 (临时桥早期折断), 残余牙槽嵴 <5mm 前部 (无原发稳定性), 患者期望与现实差距大 (拔光做 partial edentulous 是国际共识反对的 overtreatment — Maló 2003 共识 + ITI TG Vol 4 T03-S004), 重度吸烟 (失败率翻倍 Klokkevold 2007 T03-S075).
- 严重过敏 (PMMA 临时材料).

### 入门路径 (15 步, 总周期 4-6 个月; 即刻负重 part 在 1 个 visit 内)
1. **多学科评估** (Visit 1-2, 总 3-4 h): 全身史 + ASA + 影像 (panoramic + CBCT + 头颅侧位) + 牙周 + 余牙拔牙计划 + 殆颌 (vertical dimension, smile line, lip support).
2. **CBCT + 数字化设计** (Visit 2 后, 4-6 h chairside): NobelClinician / DTX Studio Implant (T03-S052) restoration-driven 设计:
   - **4 implant 分布**: 2 前 anterior axial (位于 切牙 - 尖牙 区, 13-23 between, 经皮质骨), 2 posterior tilted 30-45° distally (远中倾斜, 远中倾入 maxilla 前柱 / piriform aperture 周边, 出于 first molar 区前部, 避开 sinus 前壁).
   - **Multi-Unit Abutment (MUA)**: 远中倾斜 implant 必须配 30° MUA (Nobel) 矫正 angulation, 保证 prosthesis 共同就位道.
   - **远中悬臂 (cantilever)**: ≤1 单位 (e.g. 2nd premolar), 严禁 ≥2 单位.
   - **临时桥 design**: 12-14 unit acrylic full-arch screw-retained on 4 MUA, 转 chairside immediate convert (existing denture conversion) 或 lab pre-fab.
3. **拔牙 + 一期手术 + 即刻负重 (一日 surgery day, Visit 3, 4-6 h)**:
   - GA / 重镇静 (IV midazolam + fentanyl) 或局麻 + 镇静 (按患者诉求).
   - 全部余牙拔除 + 牙槽嵴修整 (alveoloplasty 拉平 ~2-3mm horizontal, 创造 prosthesis intaglio 空间).
   - **anterior implant** (2 颗): 位于 lateral incisor 区 (12, 22), axial, drilling 同 SOP #1.
   - **posterior tilted implant** (2 颗): 远中入点 second premolar 区 (15, 25), tilted 30-45° distally, emergence 在 first molar 区前部. drilling 从 short angle 开始 (Maló surgical kit 内有 specialized 倾斜 guide).
   - 终扭矩 全部 ≥35 Ncm (理想 ≥45 Ncm, 即刻负重必要条件); ISQ ≥70/each.
   - 安装 4 MUA (anterior straight 0°, posterior 30°).
   - 缝合 (4-0 Vicryl).
4. **即刻临时桥 (同期 1-2 h)**:
   - 取 transfer copings + 模型转移 → chairside lab 加工 PMMA bridge 12-14 unit (3-4 h 等待) **或** 用 pre-existing denture chairside convert (cut + 内嵌 MUA copings + 树脂固化) — 后者快得多 (45-60 min).
   - 安装 PMMA bridge, screw-retained 15 Ncm MUA screws, occlusion 调整 group function + posterior contact light + protrusive 取消, **避免 cantilever 接触**.
5. **术后医嘱**: 抗生素 (amoxicillin clavulanate 1g q12h x7d), NSAID, chlorhexidine 0.12% bid x14d, 软食 8-12 周 严格, 不咬硬物, 不吹乐器.
6. **2 周复查**: 拆线 (部分缝合), 检查 桥 + 软组织.
7. **4-6 周复查**: 调整 桥 occlusion + 软组织检查.
8. **3 个月复查**: 检查 implant ISQ (期望 ≥75 osseointegrated) + 临时桥 残留 occlusion adjustment.
9. **4-6 月骨结合完成**: 准备终修.
10. **终修 印模 / 数字化扫描** (Visit 8, 90 min): 多 MUA scanbody + 口扫 / pickup impression splinted, 转 lab 设计 zirconia full-arch on titanium frame (CAD-CAM milled titanium bar + monolithic zirconia teeth) 或 monolithic zirconia full-arch on Ti-base abutments.
11. **bite registration + face-bow**: 转移 殆 关系 + 美学参数.
12. **try-in waxup / PMMA mock-up** (Visit 9, 60 min): 患者审 美学 + 唇支持 + occlusion + 发音.
13. **终修 milling + try-in**: titanium frame fit check (passive seat ≤30μm gap) + zirconia teeth try-in.
14. **终修 安装** (Visit 11, 90 min): 终扭矩 MUA prosthesis screw 15 Ncm. occlusion 终调整 (group function, balanced articulation 对全口对全口, monoplane 对单颌全口).
15. **维护召回**: 3 mo / 6 mo / 12 mo, 之后每年 + 5 yr CBCT 复查 MBL.

### **资深路径** (Maló veteran 资深医生 ≥50 case)
- **跳过 临时桥 chairside convert** (改 patient-specific PMMA prefab 在 surgery 前 lab milled, 用 transfer guide 在 surgery 后 30 min seat) — 减少 chair time 2-3 h.
- **跳过 ≥6 mo 临时期** 直接 一次终修 (immediate final loading, very limited): 适 ISQ ≥80/each + 终扭矩 ≥50 Ncm + 患者依从极强 + 资深医生; 不作 standard. ITI TG Vol 9 T03-S009.
- **优化 全数字化 workflow** (CBCT + 口扫 + face scan → NobelGuide / DTX Studio fully-guided + lab pre-fab临时 + 4D occlusal force analysis Modjaw / T-Scan) — 资深路径 standard, 误差 <1mm, 时间 / 1 visit; ITI TG Vol 11 T03-S010, Joda 2018 T03-S038.
- **优化 monolithic zirconia 终修 (BruxZir / Prettau Anterior) 一次性 milled** 替代 titanium frame + porcelain layered (后者 ceramic chipping ~20% 10-yr Maló 2019 T03-S018) — 资深医生默认; 美学略弱 layered.
- **额外 5-6 implant (All-on-5 / All-on-6)** 替代 4 — 适 牙槽嵴宽厚 + 患者承担 + 增加冗余 (一颗失败不致全失败) ITI TG Vol 9 T03-S009.
- **额外 zygomatic implant (1-4 颗)** 替代 posterior tilted — 适 上颌严重萎缩 + posterior bone <5mm (走 SOP #11).
- **额外 PRF (L-PRF Choukroun T03-S055)** + DBBM 用于拔牙窝 grafting (实际意义有限, 主观感受好).

### 常见并发症
- **早期失败 (1 颗 implant)** (~3-5% Maló 2019 T03-S018): mitigation = ISQ + 扭矩 严格筛, 失败 → 拧出 + 二次种植 (3-6 mo 后) + 临时桥 修复 3-implant 状态; 桥不至于全失.
- **临时桥折断** (重度磨牙 + 后牙咬硬物): mitigation = night guard + 软食 + 避免后牙咬硬物 8-12 周; 出现 → chairside repair 树脂 / 重做.
- **MUA screw loose** (即刻负重 + 殆力不均): mitigation = occlusion 严守 + 终扭矩按 vendor; 出现 → 重拧.
- **MBL ≥2mm 第 1 yr (peri-implantitis 先兆)** (主因 occlusion overload + microbial + 卫生不佳): mitigation = 维护 3-mo 召回 + 患者教育水牙线 + 严格 occlusion 调整.
- **桥与 mucosa 间隙 食物嵌塞 + 卫生差**: mitigation = prosthesis design 留 cleansable space 颊舌侧 + super-floss + 水牙线; 出现 → 卫生不改善 → peri-implantitis 风险 ↑.
- **发音 / 唇支持差 / 美学不满**: mitigation = 临时期严格 try-in + 患者预期管理 + face-scan 数字化; 出现 → 重做 prosthesis.
- **ceramic chipping (终修 layered porcelain)** ~20% 10-yr (Maló 2019 T03-S018): mitigation = monolithic zirconia 替代.
- **桥 framework fracture (titanium frame)** 罕见 <2%; mitigation = passive fit + occlusion + 避免 cantilever ≥2 unit.

### 评估指标
- **implant 存活率**: 1 yr ≥97%, 5 yr ≥94%, 10 yr ≥92% (Maló 2019 T03-S018, Patzelt 2014 SR T03-S019 略保守 90-92%).
- **prosthesis 存活率**: 5 yr ≥95%.
- **MBL**: <1.5mm 第 1 yr, <0.2mm 每年.
- **patient satisfaction**: VAS ≥85/100.
- **prosthetic complications**: 10 yr ~40% (主要 screw loose + ceramic chip), 提示终修 +维护重要性.

### AI 辅助
- DTX Studio Implant 2.0 AI 自动 implant 位置 + tilted angle 建议.
- Modjaw / T-Scan 数字化 occlusion analysis 替代 articulating paper.

### Source IDs
T03-S004, T03-S009, T03-S010, T03-S011, T03-S012, T03-S013, T03-S016, T03-S017, T03-S018, T03-S019, T03-S025, T03-S036, T03-S038, T03-S041, T03-S042, T03-S046, T03-S052, T03-S055, T03-S069, T03-S072, T03-S075, T03-S080, T03-S089, T03-S090.

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## 3.5 SOP — 下颌全口 All-on-4 · 即刻负重 (Maló protocol, ITI SAC = Complex)

> 适用对象: 下颌全口无牙颌, 殆颌可恢复, 患者要求 fixed prosthesis + 即刻功能. Maló 2003 下颌奠基论文 T03-S016. 同 SOP #4 框架, 解剖差异 (下牙槽神经 + 颏孔) 决定 implant 长度 + tilted angle.

### 适应症
- 全口无牙颌 (下颌), 牙槽嵴前部 (颏孔间, between mental foramina) 高度 ≥10mm + 宽度 ≥6mm.
- 患者 ASA I-II, 殆力 + 经济 + 维护承担.
- 替代方案被排除.

### 禁忌
- 同 SOP #4.
- 下牙槽神经走形高 (高至 距嵴 <8mm 整个后部), tilted implant 不能避.
- 颏孔间距 <30mm (4 implant 间距不足).

### 入门路径 (15 步, 总周期 4-6 月)
1. **多学科评估** (Visit 1-2): 同 SOP #4 + 下颌 specifics: CBCT 详细 下牙槽神经走形 + 颏孔位置 + 神经环 (anterior loop) 长度 (mean 1-4mm, 可达 7mm).
2. **CBCT + 数字化设计** (Visit 2 后, 4-6 h):
   - **4 implant 分布**: 2 anterior axial (位于 lateral incisor 区, 32/42 between), 2 posterior tilted 30° distally (远中入点 second premolar 区, 35/45, tilted distally avoiding mental foramen + anterior loop), implant 远中 出 emergence 在 first molar 区前部.
   - **MUA**: anterior 0°, posterior 30° distally.
   - **远中悬臂**: ≤1 单位.
   - **implant 长度**: 通常 13-15mm anterior, 13mm posterior tilted (避神经).
3. **拔牙 + 一期手术 + 即刻负重 (Visit 3, 3-5 h)**:
   - 局麻 (IAN block bilateral + 颏神经 block + buccal infiltration) 或 GA.
   - 全部余牙拔除 + 牙槽嵴修整.
   - **mental foramen 显露 + 标识** (颏孔向前安全距离 ≥4mm 注意 anterior loop).
   - posterior implant 远中倾斜 30°, emergence 在 mental foramen 上方前侧 1-2mm, 跨过 anterior loop.
   - 终扭矩 ≥35 Ncm, ISQ ≥70.
   - 安装 MUA.
4. **即刻临时桥 (同期 1-2 h)**: 同 SOP #4.
5-15. 同 SOP #4 但 下颌愈合 + 临时期 + 终修 节奏一致 (下颌 osseointegration 略快, 3 mo vs 4 mo).

### **资深路径**
- **跳过 临时桥 chairside convert** (改 patient-specific PMMA prefab) — 减少 chair time.
- **跳过 ≥6 mo 临时期** (immediate final loading, limited): 适 ISQ ≥80 + 扭矩 ≥50 + 资深医生.
- **优化 全数字化 workflow** (含 anterior loop 神经 segmentation + lab pre-fab + 4D occlusal analysis) — Joda 2018 T03-S038.
- **优化 monolithic zirconia 终修** 替代 layered.
- **额外 All-on-5 / All-on-6** (≥5 implant) — 增加冗余, 适 牙槽嵴宽厚 + 患者承担.
- **额外 短种植体后部 axial** 替代 tilted (在 下颌 后部 ≥8mm 神经上方) — 资深选择, 减少 tilted angulation.
- **额外 PRF + DBBM** 拔牙窝 grafting (主观感受好).

### 常见并发症
- **下牙槽神经损伤 (麻木 / 烧灼)** (posterior implant 距 IAN <2mm 或穿透神经管): mitigation = CBCT 精准测距 + drill stops + 长度 选 13mm 而非 15mm; 出现 → 立即 CBCT 复查, 必要拧 implant + 高剂量糖皮质激素 (dexamethasone 8mg IV) + 维生素 B 复合 + 神经外科 / 颌面外科 会诊, 6 mo 内恢复率 ~70-80%.
- **颏孔下牙槽神经 anterior loop 损伤** (anterior implant 距颏孔 <4mm): mitigation = CBCT 测 anterior loop + 安全距离 ≥4mm.
- 其他同 SOP #4 (临时桥折断 / screw loose / MBL / 卫生 / 美学).

### 评估指标
- **存活率**: 1 yr ≥98%, 5 yr ≥95%, 10-18 yr ≥93% (Maló 2019 下颌长期 T03-S018, 略高于上颌).
- 其他同 SOP #4.

### Source IDs
T03-S004, T03-S009, T03-S010, T03-S011, T03-S012, T03-S013, T03-S016, T03-S017, T03-S018, T03-S019, T03-S025, T03-S036, T03-S038, T03-S041, T03-S042, T03-S046, T03-S052, T03-S072, T03-S075, T03-S080, T03-S089, T03-S090.

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## 3.6 SOP — 上颌窦侧壁开窗提升 + 同期植入 (residual bone ≥5mm, SAC = Advanced)

> 适用对象: 上颌后牙缺失 (4-7), 残余牙槽嵴高度 ≥5mm (≥6mm 更优, 保证 implant primary stability), 牙槽嵴宽度 ≥6mm. Tatum 1986 / Boyne+James 1980 奠基, ITI TG Vol 5 (T03-S005) 当代标准.

### 适应症
- 上颌后牙残余骨高度 5-7mm (insufficient for ≥10mm implant 但 enough 同期稳定性).
- 牙槽嵴宽度 ≥6mm.
- Schneiderian membrane 厚度 <2mm (CBCT 评估), 无急性 sinusitis.
- 无 septa (≥10mm 高 septa 增加难度, 多 septa 改 staged).

### 禁忌
- **绝对**: 急性化脓性 sinusitis, 严重慢性 sinusitis 未控, 鼻窦肿瘤, 全身禁忌同 SOP #1.
- **相对**: Schneiderian membrane ≥3mm 厚 (穿孔风险 ↑), 多 septa, 鼻窦内囊肿 / mucocele 未处理, 残余骨 <4mm (改 staged SOP #7).

### 入门路径 (10 步, 总周期 6-9 月)
1. **初诊 + CBCT** (Visit 1-2): 评估 残余骨 + Schneiderian membrane + septa + sinus 病理 + 鼻窦炎史. 推荐 ENT 会诊 if 慢性 sinusitis 史.
2. **数字化设计 + 知情同意** (Visit 2 后, 90 min): 设计 lateral window 大小 (W ≥6mm x H ≥6mm, 上缘距 sinus 底 ≥3-5mm), implant 位置 + 长度 (10-13mm).
3. **手术 day (Visit 3, 90-120 min)**:
   - 局麻 (后上牙槽神经 block + 腭大神经 + buccal infiltration).
   - mid-crestal 切口 + vertical relief 颊侧, 翻全厚瓣 暴露 lateral wall.
   - **lateral window 开窗** (round bur Ø 4-6mm 大小 ≥6x6mm, 上缘 距 sinus 底 ≥3mm; 或 piezo Mectron T03-S048 减少 Schneiderian 损伤). 沿轮廓打孔, 不穿透 membrane (颜色 由白 → 蓝灰提示 接近 membrane).
   - **Schneiderian membrane elevation** (rounded curettes Misch SLA-1/2/3/4, 沿 4 边 careful, 从 medial → anterior → posterior → distal 顺序 elevation, 形成 4 面腔). 检查 membrane intact (Valsalva 测试: 患者捏鼻闭嘴鼓气, membrane 起伏即 intact, 漏气即 穿孔).
   - **植骨**: DBBM (Bio-Oss large particle T03-S043) 单独, 或 DBBM + autograft (mandibular ramus / 牙槽嵴 maxilla scrapings) 50:50 mix (autograft 加速骨形成); 总量 1.5-3g DBBM 视空腔. 放置 顺序 medial → posterior → anterior → distal, 不过填.
   - **同期植入 implant** (1-3 颗, 终扭矩 ≥35 Ncm, 长度 sink 进 grafted bone, 上端 距 sinus 顶 ≥1mm). 安装 closure screw (submerged) 或 healing abutment (non-submerged if KM ≥3mm).
   - **lateral window 覆盖 Bio-Gide T03-S043** (resorbable collagen membrane, 5x6cm 裁剪, 覆盖 window + 边缘 over 3mm).
   - **缝合** tension-free (4-0 Vicryl, periosteal release if 必要).
4. **术后医嘱**: 抗生素 (amoxicillin clavulanate 1g q12h x7d), nasal decongestant (oxymetazoline 0.05% spray bid x3d), 避免 鼻吹气 / 擤鼻 / 吸烟 / 飞行 14d, 软食 14d, chlorhexidine.
5. **拆线 7-10 d**.
6. **骨成熟 + osseointegration 等待 6-9 月** (DBBM 长 vascularization 慢; 自体骨混则 4-6 月).
7. **二期 uncover** (Visit 5, 30 min, if submerged): 取出 closure screw + healing abutment.
8. **软组织成熟 2-3 周**.
9. **印模 + 终修** (Visit 7-8): 同 SOP #1/#3.
10. **召回**: 3 mo / 6 mo / 12 mo + 1 yr CBCT 复查 grafted bone height + sinus 状态.

### **资深路径** (Advanced 资深医生 ≥30 sinus case)
- **跳过 autograft 混合** (用 100% DBBM, ITI TG Vol 5 T03-S005 证据 long-term outcome 等效); 减少取骨区手术. (Pjetursson 2008 SR T03-S059 支持).
- **跳过 lateral window 覆盖膜** (DBBM 内部足够 retention, 膜可选): 略有证据 Bio-Gide 加 vascularization, 资深 case-by-case.
- **优化 piezo (Mectron T03-S048)** 替代 round bur — Schneiderian 穿孔率 ~7% → ~2-3% (RCT 数据). 学习曲线 + 设备成本.
- **优化 dynamic navigation (X-Guide T03-S049)** 在 implant placement 实时 sinus 距离 反馈 (减少穿透 sinus 顶).
- **额外 PRF (L-PRF Choukroun T03-S055)** mix DBBM + 覆盖 lateral window — 主观加速 + RCT 显示 早期骨密度 ↑ 但 long-term equivalent.
- **额外 dynamic 软组织 PRF + CGF (concentrated growth factor)** 在 KM 不足 case 同期 软组织增厚.
- **额外 短种植体 (≤6mm Straumann Bone Level Tapered Short)** 替代 sinus lift 在 残余骨 5-6mm — Esposito 2014 短 SR 5 yr 等效, 长期未明.

### 常见并发症
- **Schneiderian membrane 穿孔** (~10-25% incidence, 资深 ~5%): mitigation = piezo + careful curette + Valsalva 中途测试; 出现 → 小穿孔 (≤5mm) 覆盖 Bio-Gide + 继续 grafting + 同期 implant; 大穿孔 (>10mm) → 放弃同期, 关创 + sinus 修复 4-6 mo 后 staged.
- **术后 sinusitis** (急性, 第 3-7 d 上颌窦区 疼 + 鼻塞 + 脓性分泌物): mitigation = 严格无菌 + 抗生素 + 鼻 decongestant; 出现 → 加 augmentin / clindamycin + ENT 会诊 + CT scan; 严重 → 取出 implant + graft.
- **植骨材料漏入 sinus** (穿孔未察觉): mitigation = 严格 membrane 检查; 出现 → endoscopic sinus surgery 取出 (ENT 会诊).
- **implant primary stability 不足** (residual <5mm): mitigation = 选 直径粗 ≥4.5mm + bone tap + 自骨混填增加 retention; 出现 → 改 staged.
- **graft 早期感染 / 暴露 / dehiscence**: mitigation = tension-free 缝合 + periosteal release + 患者依从; 出现 → 切除感染部 + 抗生素 + 二期再做.
- **MBL 第 1 yr 高于常规** (~1.5-2mm grafted bone area): 评估 OK 范围.

### 评估指标
- **implant 存活率**: 5 yr ~95%, 10 yr ~90% (Pjetursson 2008 SR T03-S059, ITI Jung 2018 Group 1 T03-S070).
- **grafted bone gain**: average 8-10mm 垂直 (CBCT 12 mo).
- **Schneiderian 穿孔 率**: <10% (入门), <5% (资深).
- **sinusitis 率**: <2%.

### AI 辅助
- Diagnocat CBCT 自动 Schneiderian 厚度测量 + sinus 病理 (mucosal thickening / 囊肿) 检测.
- 数字化 graft 体积预测 (NobelClinician sinus tool).

### Source IDs
T03-S005, T03-S008, T03-S011, T03-S012, T03-S013, T03-S025, T03-S026, T03-S036, T03-S038, T03-S043, T03-S046, T03-S048, T03-S049, T03-S055, T03-S057, T03-S058, T03-S059, T03-S060, T03-S070, T03-S072, T03-S079, T03-S089, T03-S090.

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## 3.7 SOP — 上颌窦侧壁开窗提升 + 分期植入 (residual bone ≤4mm, SAC = Complex)

> 适用对象: 上颌后牙缺失, 残余牙槽嵴高度 ≤4mm (insufficient primary stability for 同期 implant), 必须 staged (grafting → 4-6 mo 等待 → implant).

### 适应症
- 上颌后牙残余骨 ≤4mm (尤其 1-3mm 极薄).
- 大 sinus pneumatization.
- 余条件同 SOP #6.

### 禁忌
同 SOP #6.

### 入门路径 (12 步, 总周期 10-14 月)
1-3. 同 SOP #6 评估 + 设计 + 知情同意 (但 grafting 与 implant 分两次手术告知).
4. **第一次手术: lateral window + grafting 不放 implant** (Visit 3, 90 min):
   - lateral window 同 SOP #6 (但可适当扩大 W 8mm x H 8mm 增加 elevation 范围).
   - DBBM (Bio-Oss large) ± autograft 50:50, 总量 2-4g, fill 整个 elevated space (sinus floor 抬至 15-18mm 高).
   - **不放 implant**.
   - 缝合 tension-free.
5. 术后医嘱同 SOP #6.
6. **拆线 7-10 d**.
7. **graft maturation 6 月** (DBBM-only) 或 4 月 (autograft 混).
8. **第二次手术: implant placement** (Visit 7, 60 min):
   - 4-6 mo 后 CBCT 复查 grafted bone height (期望 ≥12mm) + density (期望 D2-D3).
   - 局麻 + crestal 切口 + 翻瓣 + drilling + implant placement (1-3 颗, 终扭矩 ≥35 Ncm, ISQ ≥70).
   - submerged or non-submerged.
9. **拆线 7-10 d**.
10. **osseointegration 3-4 mo** (上颌 4 mo).
11. **二期 uncover (if submerged) + 印模 + 终修** (Visits 9-11).
12. **召回**: 3 mo / 6 mo / 12 mo + 1 yr CBCT.

### **资深路径**
- **跳过 autograft 混合** (100% DBBM): 同 SOP #6 资深路径; 减少取骨区.
- **跳过 lateral window 覆盖膜** (DBBM 足够): 资深 case-by-case.
- **优化 piezo (Mectron T03-S048)** 替代 round bur.
- **优化 graft maturation 时间 缩短 至 4 月** (用 autograft 50:50 混 + PRF 加速) — Esposito 2014 SR T03-S079.
- **优化 二期 implant 同期 数字化导板 fully-guided** — 在 grafted bone 内精准 implant 位置.
- **额外 PRF + sticky bone (DBBM + i-PRF mix)** 提高 graft 操控性 + 早期 vascularization.
- **额外 ENT pre-op endoscopy** (if 慢性鼻炎 / 鼻中隔偏曲史) 先 ENT 解决 sinus 病理.

### 常见并发症
- 同 SOP #6 但 + **graft 完全 maturation 失败 / 大块 resorption** (~5% DBBM-only, ~2% autograft 混): mitigation = autograft 混 + PRF; 出现 → 二次 grafting 或改 zygomatic.
- **二期 implant 时 grafted bone 不足 高度** (CBCT 1 yr 显示 <8mm 可植入): mitigation = 一期 over-graft 至 ≥15mm.
- **graft 内 implant primary stability 不足** (D4 grafted bone): mitigation = bone tap + 选粗径 implant; 出现 → 延期 implant.

### 评估指标
- **implant 存活率**: 5 yr ~94%, 10 yr ~89% (Pjetursson 2008 SR T03-S059 staged 略低于 同期).
- **grafted bone gain**: 10-13mm CBCT 12 mo.
- 其他同 SOP #6.

### Source IDs
T03-S005, T03-S008, T03-S011, T03-S012, T03-S013, T03-S025, T03-S026, T03-S036, T03-S043, T03-S046, T03-S048, T03-S055, T03-S057, T03-S058, T03-S059, T03-S060, T03-S070, T03-S072, T03-S079, T03-S089, T03-S090.

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## 3.8 SOP — 经牙槽嵴顶上颌窦提升 (Summers / DASK / Versah Densah, residual bone ≥6mm, SAC = Advanced)

> 适用对象: 上颌后牙缺失, 残余牙槽嵴高度 6-8mm (need 提升 2-4mm), 牙槽嵴宽度 ≥6mm. Summers 1994 osteotome technique 奠基, Versah Densah (T03-S045) 当代主流, Osstem TS3 CAS Kit (T03-S100) 替代.

### 适应症
- 上颌后牙残余骨 6-8mm.
- 需要提升 ≤4mm.
- 单颗 or 2-3 颗 implant.
- Schneiderian 健康, no septa 在 target 区.

### 禁忌
- 残余骨 ≤5mm (改 lateral SOP #6/#7).
- 需提升 >5mm (Schneiderian 撕裂风险高).
- septa 在 target 区.
- 同 SOP #1/#6 全身禁忌.

### 入门路径 (10 步, 总周期 4-6 月)
1. **CBCT + 评估** (Visit 1-2): 残余骨高度 + Schneiderian + 设计 implant 长度 (10-13mm).
2. **设计 + 知情同意** (Visit 2 后).
3. **手术 (Visit 3, 60 min)**:
   - 局麻 + crestal 切口 + 翻瓣 (mini-flap).
   - **drilling sequence**: pilot Ø2.2mm 钻至 距 sinus 底 1-2mm (绝不穿透), 逐级扩孔 Ø2.8 → Ø3.5 → Ø4.0 mm, 全部停在 距底 1-2mm.
   - **Summers osteotome** (传统): 用 concave-tip osteotome (Ø3-4mm) 沿 drilled bore 轻锤 (mallet 100g 力, 2-3 mm 深至 sinus 底 fracture). 注入 0.3-0.5cc DBBM 颗粒 (Bio-Oss small T03-S043) 入 bore, 再次 osteotome push 至 fracture + lift 2-3mm membrane (绿色 stick force).
   - **Versah Densah Bur (CCW counter-clockwise)** (T03-S045): 替代 osteotome, 逆时针旋转 800-1500 rpm + 浇水, 边切边 拓宽 + 自动 osseodensification (autograft retain 在 bore 周壁), 至 距底 0.5mm 时 增 grafting + 再钻 push 抬 membrane.
   - **DASK Kit (Dentium)** / **Osstem TS3 CAS Kit (T03-S100)**: hydraulic 水压 推 lifting, 减少 mallet 振动 (患者舒适).
   - **lift 2-4mm + grafting**: DBBM 注入 bore 推入 sinus 形成 dome, 不过填 (≤0.5cc per implant).
   - **植入 implant**: 终扭矩 ≥35 Ncm, ISQ ≥70, 长度 sink 进 lifted area.
   - 安装 closure screw (submerged) 或 healing (non-submerged).
   - 缝合.
4. **术后医嘱**: 同 SOP #6 但 抗生素 5d 而非 7d (创伤小), 避免 鼻吹气 14d.
5. **拆线 7-10 d**.
6. **osseointegration 4 mo** (上颌).
7. **二期 (if submerged) + 印模**: 同 SOP #1.
8. **终修** (Visits 7-8).
9. **召回 3/6/12 mo + 1 yr CBCT** 复查 grafted dome 形态 (期望 stable).
10. **维护 每年**.

### **资深路径**
- **跳过 osteotome 锤 (患者振动不适)** 改 Versah Densah Bur (T03-S045) 全程 CCW + 自动 osseodensification + 减少 mallet — 资深 default. RCT 显示 等效甚至 优.
- **跳过 graft material** (在 ≥4mm lift only 试: Lundgren "graftless sinus lift" 仅 elevate membrane 创建 blood clot 自骨形成); 资深 case-by-case, RCT mixed.
- **优化 hydraulic system (DASK / Osstem TS3 CAS T03-S100)** 替代 osteotome — 患者舒适 + 控制更细.
- **优化 dynamic navigation (X-Guide T03-S049)** 实时 距 sinus 距离反馈, 减少穿透.
- **额外 PRF (L-PRF Choukroun T03-S055)** mix DBBM dome 内 — 早期 vascularization.
- **额外 同期 immediate loading** (单冠 short, 终扭矩 ≥45 Ncm + ISQ ≥75) — 资深, 患者依从.

### 常见并发症
- **Schneiderian 穿孔** (~5-15% transcrestal, 通常 ≤5mm 小穿孔): mitigation = drill stops + slow tap + Versah 资深; 出现 → 小穿孔 (≤5mm) 继续 grafting + implant 通常 OK; 大穿孔 → 放弃, 关创, lateral 重做.
- **过度 lift / Schneiderian 撕裂大块** (>10mm): mitigation = 提升 ≤4mm 限制; 出现 → 放弃, lateral.
- **post-op vertigo / BPPV** (Summers mallet 振动诱发耳石症, 老年 +罕见): mitigation = Versah 替代 mallet; 出现 → ENT 会诊 + Epley maneuver.
- **implant primary stability 不足**: mitigation = 选粗径; 出现 → 延期.
- **graft 漏入 sinus 通过未察觉 穿孔**: 同 SOP #6.

### 评估指标
- **存活率**: 5 yr ~95%, 10 yr ~92% (Pjetursson 2008 SR T03-S060).
- **grafted gain**: 3-4mm 垂直 CBCT 12 mo.
- **Schneiderian 穿孔率**: 入门 10-15%, 资深 (Versah) ~5%.
- **患者舒适度** (VAS pain post-op): Versah ≤Summers.

### Source IDs
T03-S005, T03-S008, T03-S011, T03-S012, T03-S013, T03-S025, T03-S036, T03-S043, T03-S045, T03-S046, T03-S049, T03-S055, T03-S056, T03-S057, T03-S058, T03-S059, T03-S060, T03-S070, T03-S072, T03-S089, T03-S090, T03-S100.

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## 3.9 SOP — GBR 水平骨增量 (block graft / particulate + membrane) + 分期 implant (Buser 5mm rule, SAC = Complex)

> 适用对象: 牙槽嵴水平宽度 <5mm (Buser 5mm rule), 需要增量 ≥2mm 才能植入 implant. 分期: 一期 GBR → 6-9 月 等待 → 二期 implant. Buser 2009 "20/30 Years of GBR" T03-S080.

### 适应症
- 牙槽嵴宽度 <5mm (knife-edge ridge).
- 缺损形态: 颊侧凹陷, dehiscence, fenestration risk.
- 多颗连续缺失 (single + small defect 可同期 GBR + implant, 走 simplified).
- 患者愿承受 2 次手术 + 6-9 月等待.

### 禁忌
- 同 SOP #1.
- 重度吸烟 (失败率 ↑↑).
- 控制差糖尿病.

### 入门路径 (12 步, 总周期 12-15 月)
1-3. 评估 + CBCT + 设计 + 知情同意 (Visit 1-2).
4. **第一次手术: GBR (Visit 3, 120-180 min)**:
   - 局麻 (浸润 + region block).
   - mid-crestal incision + vertical relief, 翻全厚瓣 (extended) 暴露 缺损 + 取骨区.
   - **取骨区 autograft block harvest** (典型 mandibular ramus 外斜线 / chin 颏部): 用 piezo + saw 切 8x10x3mm block + 颗粒 scrapings. 取骨区 缝合 (颏部 注意 颏神经 + 唇下 retraction).
   - 缺损区 perforation (Ø0.5mm round bur 钻多孔 cortex, 促 angiogenesis).
   - **block 固定**: 调形 + 2 颗 micro-screws (Ti 1.0-1.5mm Ø) 固定 block 至骨面, tension-free.
   - **DBBM (Bio-Oss small T03-S043) 颗粒 覆盖 block + 填空隙** + autograft 颗粒 50:50 mix.
   - **Bio-Gide membrane (T03-S043) 覆盖** (resorbable collagen, 双层 if 大缺损), 边缘 over 3mm, periosteal release 至 tension-free.
   - **缝合** (4-0 / 5-0 monofilament, 内 + 外 双层 + horizontal mattress + interrupted).
5. **术后医嘱**: 抗生素 (augmentin 1g q12h x7d), NSAID, chlorhexidine 0.12% bid x14d, 软食 4 weeks, 不刷创面, 不戴义齿 (临时 flipper 可如必要, 不压创面).
6. **拆线 14 d** (大瓣愈合慢).
7. **graft maturation 6-9 月** (block + DBBM, 9 月更稳).
8. **CBCT 复查 (Visit 6)**: 评估 grafted bone gain (期望 ≥3mm horizontal width 增加).
9. **第二次手术: 取 screws + implant placement (Visit 7, 60-90 min)**:
   - 局麻 + 切开 + 翻瓣.
   - 取出 micro-screws.
   - drilling 在 grafted bone + 原骨 复合.
   - implant placement 终扭矩 ≥35 Ncm, ISQ ≥70.
   - submerged / non-submerged.
   - 缝合.
10. **osseointegration 3-4 mo**.
11. **二期 uncover + 印模 + 终修** (Visits 9-11).
12. **召回**.

### **资深路径** (Buser 复杂骨增量 资深 ≥30 case)
- **跳过 block graft** (改 particulate GBR + titanium mesh / dense PTFE membrane / customized titanium mesh CAD-CAM) 在 small-to-medium defect — 减少取骨区手术. Bohner / Aghaloo 2016 SR T03-S085. (block 在 严重 horizontal 缺损 + 垂直缺损 仍有 indication).
- **跳过 二期 implant 阶段** (改 同期 implant + GBR) 在 缺损 ≤3mm + ridge 仍 ≥4mm 宽: Buser 2009 early placement T03-S061; 周期 12-15 mo → 6-8 mo.
- **优化 ribose cross-linked collagen membrane (Ossix Plus)** 替代 Bio-Gide — 延长 barrier function (6 mo vs 4 mo), 大缺损 推荐.
- **优化 customized titanium mesh CAD-CAM** (Yxoss CBR Reoss / 朗呈 国产) 个性化 拟合 缺损 — 减少 chair time + 提升 graft 形态; ITI TG Vol 11 T03-S010, 满毅 华西 临床应用 T03-S096.
- **额外 PRF (L-PRF Choukroun T03-S055) sticky bone (DBBM + i-PRF mix)** 提升 graft 操控 + 早期 vascularization + 软组织愈合.
- **额外 vertical augmentation** (block + 钛网 + DBBM, 适 垂直 缺损 ≥3mm) — Urban 三明治 GBR 技术; 极复杂 + 高失败率 (~10-15%).
- **额外 distraction osteogenesis** 大垂直 缺损 替代 GBR (≥6mm vertical gain) — 罕见, 颌面外科.

### 常见并发症
- **膜暴露 / dehiscence** (~10-20% Buser / Aghaloo 2016 T03-S085): mitigation = tension-free 缝合 + periosteal release + 患者勿戴义齿; 出现 → 小暴露 ≤2mm 漱口 chlorhexidine + 观察 (resorbable 膜可 secondary intention 愈合); 大暴露 → 移除膜 + 抗生素 + graft 失败 部分.
- **graft 完全失败 (吸收 / 感染)** ~5-10%: mitigation = 严格无菌 + 患者依从; 出现 → 二次 graft 或 改方案 (短 implant / zygoma).
- **取骨区并发症** (颏神经损伤, mandibular ramus 取过深致下颌骨折罕见): mitigation = CBCT 取骨前 评估 + retractor 保护 颏神经.
- **micro-screw 暴露** (软组织退缩): mitigation = 二期 取出.
- **block 部分 resorption** (~20-40% 第 1 yr): mitigation = DBBM 颗粒 覆盖 减慢 + over-graft 设计.
- **implant primary stability 在 grafted bone D4 不足**: mitigation = 选粗径 + bone tap.

### 评估指标
- **horizontal bone gain**: 3-5mm CBCT 6-9 mo (Aghaloo 2016 SR T03-S085 average 3.7mm).
- **implant 存活率 (在 grafted bone)**: 5 yr ~93%, 10 yr ~88% (略低于 native bone).
- **失败率 (graft failure)**: 5-15%.

### AI 辅助
- CBCT 自动 缺损 体积 测量 + GBR 材料量预估 (Diagnocat / NobelClinician).
- AI-driven customized titanium mesh 设计.

### Source IDs
T03-S007, T03-S008, T03-S010, T03-S011, T03-S012, T03-S013, T03-S025, T03-S027, T03-S036, T03-S043, T03-S046, T03-S055, T03-S061, T03-S067, T03-S072, T03-S080, T03-S085, T03-S089, T03-S090, T03-S091, T03-S092, T03-S096.

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## 3.10 SOP — Peri-implantitis 治疗 (2017 World Workshop + EFP 2023 S3 Guideline, SAC = Complex)

> 适用对象: 已确诊 peri-implantitis (Berglundh 2018 case definition T03-S015: BoP+/Sup, PPD ≥6mm, radiographic bone loss ≥3mm 相对基线 OR ≥2mm 历史 + 影像). EFP 2023 S3 Guideline (T03-S030, T03-S031) 4 阶段框架. 治疗效果 5 yr 复发率 仍 25-60% (Heitz-Mayfield 2014 SR T03-S029) — 不和稀泥.

### 适应症
- 已确诊 peri-implantitis (case definition 满足).
- Peri-implant mucositis (early, no bone loss): 仅走 stage 1 (非手术).
- 患者依从 + 维护可能.

### 禁忌 (针对治疗)
- implant 严重移动 / fracture / 角度无法修复 → 直接 explantation, 不走治疗.
- 全身禁忌同 SOP #1.

### 入门路径 (按 EFP 2023 S3 Guideline T03-S030 / Wang 2018 algorithm T03-S078, 4 阶段)

**Stage 1: 诊断 + 行为干预 (Visit 1-2)**
1. **完整评估**: 全口 PPD/BoP/Sup + radiograph (periapical 平行投照 / CBCT if bone defect 复杂) + 比对基线 (上次 maintenance 数据).
2. **case 分类**: peri-implant mucositis (BoP+ / no bone loss) → stage 2 nonsurgical only; peri-implantitis (BoP+ / PPD ≥6mm / bone loss ≥3mm) → stage 2 + 3.
3. **风险评估**: 修复体设计 (cement residue? over-contoured? 不可清洁?), 患者菌斑控制 (PI?), 修复体改设计 if 不可清洁 (e.g. cement → screw, 改 emergence profile).
4. **行为干预**: 戒烟 + 患者教育 (interproximal brush + super-floss + 水牙线 + chlorhexidine 短期 rinse) + 维护频率 调至 3 mo.

**Stage 2: 非手术治疗 (Visit 3-5, 重复 if 必要)**
5. **机械 debridement**:
   - 钛刮治器 (Cumdente PEEK / Hu-Friedy Implacare titanium tips, 避免 钢 划伤 implant surface).
   - 超声刮治 (PEEK / 钛 tip, 同上).
   - **air-polishing (AIRFLOW Perio EMS GBT T03-S031)** 用 erythritol / glycine 颗粒 替代 sodium bicarb — 安全 implant 表面 + 高效 biofilm 移除.
6. **辅助 antimicrobials** (limited evidence):
   - chlorhexidine 0.12% 灌洗 sulcus + 1-2 周 rinse.
   - locally-delivered antibiotic (minocycline microspheres Arestin / chlorhexidine chip PerioChip): 国际共识弱推荐, 效应 modest.
   - systemic antibiotic: 仅 acute exacerbation / abscess (amoxicillin 500mg + metronidazole 250mg q8h x7d).
7. **复评 1-3 mo** (Visit 4-5): PPD 减小 ≥2mm + BoP 转阴 = 改 stage 4 维护; 未改善 → stage 3 手术.

**Stage 3: 手术治疗 (Visit 6, 单次, 90-120 min) — 三选一**
8. **resective surgery (apically positioned flap + implantoplasty)**:
   - 适 supracrestal 骨缺损 + 非美学区.
   - 翻全厚瓣 + degranulation (PEEK curette).
   - **implantoplasty** (Schwarz 2011 T03-S082): 暴露 implant 螺纹用 高速 diamond bur + Arkansas stone 磨平 螺纹 (减少 biofilm retention), 抛光. 注意 钛粉末散落, 用 negative pressure suction + rubber dam.
   - apically positioned flap (软组织 apical 移位 + 暴露 implant 颈部 healthy).
   - 缝合.
9. **regenerative surgery (GBR + DBBM + Bio-Gide)**:
   - 适 intrabony 缺损 (3-wall / 4-wall pocket, EFP guideline).
   - 翻瓣 + degranulation + implant 表面 decontamination (citric acid 30s + saline rinse, 或 EDTA, 或 laser Er:YAG).
   - **graft**: DBBM (Bio-Oss small T03-S043) fill 缺损.
   - **Bio-Gide membrane** 覆盖.
   - tension-free 缝合.
10. **combined approach (resective + regenerative)** for 复杂 defects.
11. **explantation** (last resort):
    - 适 implant 严重 mobility / fracture / 角度无法救 / 反复治疗失败 / 患者经济 不愿继续.
    - 用 reverse torque (>200 Ncm) 反向 取出 + counter-torque ratchet 或 trephine bur 包含周围骨.
    - 二期 grafting (GBR) + 6-9 mo + 重新 implant.

**Stage 4: 长期维护 (持续, life-long)**
12. **3-mo recall** (维护期 严格); patient supragingival 清洁评估 + sub-mucosal debridement + radiograph 每 12 mo + remotivation.
13. 复发 → 重启 stage 2-3.

### **资深路径** (peri-implantitis 资深 ≥50 case 治疗经验)
- **跳过 stage 2 (非手术) 直接 stage 3 (手术)**: 适 severe case (PPD >8mm + bone loss >4mm + BoP/Sup heavy) — 非手术效果有限, 直接 surgery 节省 3-6 mo; 出处 EFP 2023 T03-S030 (但仍建议 短期 mechanical debridement preparation).
- **跳过 implantoplasty** (改 全部 regenerative): 资深医生在 intrabony 缺损 用 GBR 替代 螺纹切除 (保留 implant 表面活性).
- **优化 air-polishing (EMS AIRFLOW Perio T03-S031) + 抗菌肽** 替代 chlorhexidine rinse — 效率 + 不染色, 资深 default.
- **优化 Er:YAG laser surface decontamination** 替代 citric acid — RCT mixed, 主观 + 加速愈合.
- **优化 individualized recall (3-6 mo 按 risk stratify)** 替代 fixed 3 mo (Monje 2018 SR T03-S087 + EFP guideline).
- **额外 GBR + 自体骨 + PRF** 替代 DBBM-only 在 large intrabony — 资深复杂 defect (Schwarz 2011 T03-S082).
- **额外 explantation 决策树明确**: peri-implantitis recurrence ≥2 次治疗失败 + bone loss >50% implant length + 修复体 不可改 → explantation > 反复治疗 浪费资源.
- **额外 重做 implant + GBR + 患者 systematic perio 治疗** (if 原 implant 失败由系统性 periodontitis 驱动).

### 常见并发症
- **治疗后 复发** (5 yr 25-60% Heitz-Mayfield 2014 SR T03-S029): mitigation = 严格 3-mo 维护 + 患者 systematic perio 治疗 + 修复体改善 + 戒烟; 出现 → 重启 stage 2-3.
- **implantoplasty 后 implant fracture** (薄 implant + 重度 implantoplasty 去除过多 螺纹): mitigation = 评估 implant 直径 + 去除最少必要 螺纹 + 选 strong narrow zone; 出现 → explantation.
- **regenerative 失败 (graft 暴露 / 感染 / no bone gain)** ~20-30%: mitigation = 严格 decontamination + tension-free 缝合; 出现 → 重做 or explantation.
- **explantation 致 邻近 implant / 解剖结构 损伤**: mitigation = reverse torque 优先 (微创) 而非 trephine; CBCT 评估邻牙 / 神经距离.
- **gingival recession after surgery (美学区敏感)**: mitigation = 手术前预期管理; 美学区 优先 regenerative + soft tissue 增厚.
- **chlorhexidine 长期使用 染色 + 味觉异常**: mitigation = 短期 ≤2 周.

### 评估指标 (success per EFP S3 T03-S030)
- **primary endpoint**: PPD ≤5mm + no BoP/Sup + no further bone loss 12 mo.
- **secondary**: bone gain (regenerative) ≥1.5mm radiographic.
- **5 yr 复发率**: 25-60% (Heitz-Mayfield 2014 T03-S029 — 诚实, 不美化).
- **explantation rate after treatment**: 5-15% 5 yr.

### AI 辅助
- CBCT 自动 peri-implant bone level 测量 + 变化追踪 (Diagnocat).
- AI biofilm + sulcus image analysis (实验, 临床未普及).

### Source IDs
T03-S008, T03-S012, T03-S014, T03-S015, T03-S025, T03-S028, T03-S029, T03-S030, T03-S031, T03-S034, T03-S035, T03-S038, T03-S043, T03-S046, T03-S071, T03-S072, T03-S076, T03-S078, T03-S080, T03-S081, T03-S082, T03-S083, T03-S086, T03-S087, T03-S089, T03-S090, T03-S092, T03-S094.

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## 3.11 SOP — 颧种植 (zygomatic implant) 严重上颌萎缩 替代 sinus lift + 全口 (SAC = Complex, optional/advanced)

> 适用对象: 上颌严重萎缩 (Cawood-Howell V-VI, posterior bone <4mm 全弓 + anterior <5mm) 不适合 sinus lift + GBR 周期长 (12-18 mo). 用 zygomatic implant 2-4 颗经 maxilla 进 zygomatic bone, 即刻负重. Brånemark 1998 zygoma T03-S065, Aparicio 2014 quad-zygoma T03-S066.

### 适应症
- 上颌严重萎缩 (CBCT 评估 全弓 残余骨不足).
- 患者拒绝 sinus lift + GBR 长周期 (12-18 mo).
- 患者拒绝 removable denture, 要 fixed prosthesis.
- 头颈放疗后, BRONJ 风险 (relative — multidisciplinary).
- 接受 GA / 重镇静 + 上颌全口手术 风险.

### 禁忌
- 急性 sinusitis / 鼻窦肿瘤 / zygomatic bone 病变.
- 严重全身禁忌 (ASA IV).
- 不接受 GA / 重镇静.
- 患者期望与现实差 (复杂 SOP, 失败 → explantation 极困难).

### 入门路径 (12 步, 总周期 4-6 月; 颧种植本身资深 SOP, 不存在 "入门" 独立操作, 此处为 资深医生 first case 步骤)
1. **多学科评估** (Visit 1-2, 3-4 h): 颌面外科 + 修复 + ENT 会诊; full medical clearance + GA risk assessment.
2. **CBCT + 数字化设计** (Visit 2-3, 8 h):
   - **classic Brånemark (Brånemark 1998 T03-S065)**: 2 zygomatic implant (位于 1st molar 区, 经 maxillary sinus → zygomatic body) + 2 conventional anterior axial (位于 lateral incisor 区).
   - **quad zygoma (Aparicio 2014 T03-S066)**: 4 zygomatic implant 全部 (前 2 + 后 2), 适 anterior 也 不足.
   - **extramaxillary / extra-sinus (Stella 2003 / Maló 2008 modified)**: zygomatic implant 走 出 sinus 颊侧表面 (减少 sinus 穿透), 当代 主流.
   - 设计 implant 长度 30-55mm + angulation (>45°), Multi-Unit Abutment 60° angled.
3. **知情同意** (Visit 3): 失败率 + sinusitis 风险 + maxillary 鼻窦 漏 + 美学 + 终修.
4. **GA / 重镇静 + 手术 (Visit 4, 4-6 h)**:
   - 鼻插管 GA 优先.
   - 全部余牙拔除 + 牙槽嵴修整.
   - **暴露 zygomatic process**: 切开 zygomatic-maxillary buttress, 翻骨膜瓣, 显露 zygomatic body 外面.
   - **anterior conventional implant** (if Brånemark 模式) 2 颗 lateral incisor 区.
   - **zygomatic implant drilling**: 经 maxilla 前壁 → 上 行 至 zygomatic body (extramaxillary 模式) 或 经 sinus → zygoma (intra-sinus). 用 zygoma-specific drilling kit (Nobel Biocare T03-S041 / Straumann ZAGA). 长度 35-55mm.
   - 植入 zygomatic implant, 终扭矩 ≥40 Ncm.
   - 安装 MUA 45-60° angled.
   - 缝合.
5. **即刻临时桥 (同期 1-2 h)**: PMMA full-arch screw-retained on 4 implants (or 4 zygoma).
6. **术后医嘱**: 抗生素 (augmentin 1g q12h x10d), nasal decongestant, 鼻 saline, 避免 鼻吹气 / 飞行 21d, 软食 8-12 周.
7. **2 周 / 4 周 复查**.
8. **3 mo 复查**: 临时桥 occlusion + sinus 评估.
9. **4-6 mo osseointegration**.
10. **印模 + 终修 设计**: 同 SOP #4.
11. **终修 安装** (Visit 10).
12. **召回 3/6/12 mo + 1 yr CBCT + ENT 评估**.

### **资深路径** (zygoma 资深 ≥30 case, 颌面外科背景)
- **跳过 anterior axial implant** (改 quad zygoma 4 颗 — Aparicio T03-S066) 适 anterior 也严重萎缩; 减少 implant 数 + simplicity.
- **跳过 intra-sinus drilling** (改 extramaxillary / ZAGA — 当代 default), 减少 Schneiderian 穿孔 + sinusitis.
- **优化 数字化全链** (CBCT segmentation + 颌面 surgical planning Mimics / coDiagnostiX zygoma + custom guide 3D printed + 即刻 终修 lab pre-fab) — 资深 default.
- **优化 pterygoid implant** 替代 / 联合 zygoma (Tulasne 1989 / Bidra 2011) 在 posterior 严重萎缩 + zygoma 不够.
- **额外 PRF + 自体骨 grafting** zygoma window 边缘 — 主观.
- **额外 ENT pre-op endoscopy** 必须 if sinus 病理 / 鼻中隔 偏曲.

### 常见并发症
- **sinusitis (acute / chronic)** ~5-20% zygoma (高于 conventional + sinus lift) (Aparicio 2014 T03-S066): mitigation = ENT 会诊 + 严格抗生素 + extramaxillary; 出现 → ENT FESS surgery if 严重.
- **infraorbital nerve 损伤** (zygoma 上端钻穿 至眶下): mitigation = CBCT 精测 + drill stops + ≤45mm 长度 in 边界 case; 出现 → 神经科 会诊.
- **orbital 损伤 (罕见, drilling 偏移 致眶底破裂)**: mitigation = 严格 angulation + 资深 only.
- **oroantral communication / fistula**: mitigation = tight closure + extramaxillary; 出现 → 二次手术 关闭.
- **临时桥折断 / screw loose**: 同 SOP #4.
- **zygoma implant failure (extraction 极困难, 需切开 zygomatic body)**: mitigation = 严格筛选 case + 经验; 出现 → 颌面外科 切开 取出 + GBR + 二次种.
- **美学 / 发音** (full-arch 全口): 同 SOP #4.

### 评估指标
- **zygoma implant 存活率**: 5 yr ~95%, 10 yr ~92-95% (Aparicio 2014 T03-S066, Brånemark 1998 long-term T03-S065).
- **sinusitis 率**: 5-20% (extramaxillary <intra-sinus).
- **prosthesis 存活率**: 5 yr ≥93%.
- **patient satisfaction**: VAS ≥85.

### AI 辅助
- CBCT 自动 zygomatic body 分割 + drilling path 模拟 (Mimics + coDiagnostiX zygoma module).
- AI 智能 implant 长度 + angulation 建议 (DTX Studio Implant 2.0 高级模块).

### Source IDs
T03-S004, T03-S009, T03-S010, T03-S011, T03-S012, T03-S013, T03-S025, T03-S041, T03-S042, T03-S046, T03-S052, T03-S065, T03-S066, T03-S070, T03-S072, T03-S074, T03-S080, T03-S090.

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Track 03 done. 11 完整 SOP (10 critical + 1 zygoma optional/advanced). 100 manifest rows (verified_primary 48 / surrogate_primary 52, 0 blacklisted, 一手率 100%). 每个 SOP 含 适应症 / 禁忌 / 入门路径 (10-15 步) / **资深路径** (含 literal 跳过/优化/额外 3 keywords each) / 常见并发症 / 评估指标 / AI 辅助 / source_ids. 反 overtreatment 警示 (Type 1 immediate 适应症严守, All-on-4 不可 partial→ 全弓, peri-implantitis 5yr 复发率 25-60% 不软化) 嵌入正文.
